Aanvraagformulier preventieve hulpactie
Aan:	Rode Kruis-Vlaanderen
Afdeling Herenthout
Bouwelse Steenweg 16
2270 Herenthout
AANVRAGENDE ORGANISATOR
Naam organisatie:
Adres:
Contactpersoon:	Functie:
Telefoon:	Fax:
Gsm:	E-mail:
FACTURATIEADRES
Naam organisatie:
Contactpersoon:
Adres:
EVENEMENT
Naam evenement:	Aard manifestatie:
Locatie:
Adres:
Datum:	Aanvangsuur:	Einduur:
INFORMATIE BETREFFENDE DE LOGISTIEK
Aard van de locatie:	Binnen	Buiten	Aantal locaties/podia/sites:
Totale oppervlakte van het evenement:
Toegevoegd in bijlage:	Terreinplan	Grondplan infrastructuur	Aanrij- en evacuatieplan
Beschikbare nutsvoorzieningen ter plaatse voor Rode Kruis-Vlaanderen:
Verlichting	Verwarming	Elektriciteit	Internet
Telefoon	Stromend water	Tafels	Stoelen
Catering	Lokaal 4x4
INFORMATIE BETREFFENDE DE RISICO’S
Totaal aantal deelnemers en medewerkers:
Verwacht aantal toeschouwers/bezoekers:
Maximum aantal bezoekers/tickets:
Leeftijdscategorie deelnemers, overwegend:
Leeftijdscategorie bezoekers, overwegend:
Alcoholgebruik:
Druggebruik:
Zijn er groepen deelnemers of toeschouwers met eenzelfde risico?
Andere ingeschakelde diensten:	Politie	Brandweer	Medisch team	Steward	Security
Zijn er vooraf 1 of meerdere veiligheidsvergaderingen gepland?
Is er een bijkomend risico volgens de brandweer?
Is er een bijkomend risico volgens de Politie?
Is de aanwezigheid van een afgevaardigde van het Rode Kruis hierop gewenst ?
Zijn er omstandigheden of risico’s die de aandacht van Rode Kruis vereisen?
Indien ja op één van 4 bovenstaande vragen, gelieve de aard hiervan te vermelden:
INZET RODE KRUIS-VLAANDEREN
Op basis van de verstrekte gegevens kan Rode Kruis-Vlaanderen een inzetvoorstel doen. Indien u de specifieke of bijkomende inzet van bepaalde middelen wenst, gelieve dit hieronder te vermelden.
Datum aanvraag:	Naam en handtekening aanvrager
TOELICHTINGEN BIJ DE AANVRAAG VOOR EEN PREVENTIEVE HULPACTIE
Wacht niet met een aanvraag tot enkele weken voor het evenement. Hoe vroeger de aanvraag binnen is, des te beter kan het Rode Kruis proberen hierop positief reageren. Het beste is om je aanvraag minstens 10 weken voor het evenement aan het Rode Kruis te bezorgen. Stuur je aanvraag steeds naar je plaatselijke Rode Kruisafdeling. Hun adressen staan in het telefoonboek. Ook kun je hiervoor terecht op onze website www.rodekruis.be. Nadat je als organisator het aanvraagformulier ingevuld hebt opgestuurd, mag je binnen de drie weken een ontvangstmelding verwachten. Indien direct blijkt dat (bijv. omwille van de omvang van het evenement) je plaatselijke Rode Kruisafdeling niet in staat is de gevraagde medewerking te verlenen, dan stuurt deze de aanvraag ter afhandeling door aan de provinciale zetel. Uiterlijk 6 weken voor de datum van het evenement zal je als organisator worden geïnformeerd of het Rode Kruis al dan niet kan instaan voor de preventieve hulpactie. Indien op de aanvraag kan worden ingegaan dan ontvang je een samenwerkingsvoorstel. Hierin vind je een overzicht van de noodzakelijke middelen, een voorlopige kostenraming, de eventuele bijkomende voorwaarden in hoofde van de organisator en de algemene contractvoorwaarden. Indien je als organisator met dit samenwerkingsvoorstel kan instemmen dan stuur je het ondertekende exemplaar voor akkoord terug. Het Rode Kruis zal je vervolgens een schriftelijke ontvangstbevestiging sturen waardoor de overeenkomst tot medewerking van het Rode Kruis definitief tot stand gekomen is. Indien je nog meer en uitgebreide informatie wenst, kan je steeds terecht bij de plaatselijke Rode Kruisafdeling. Zij beschikken eveneens over een informatiebrochure ‘Preventieve hulpacties aanvragen – Een gids voor organisatoren van evenementen’. Hierin vind je alle gedetailleerde informatie over preventieve hulpacties, van begin tot einde.